Factores Pronósticos de Cancer de Colon, Prostata, Pulmon y Mama.

Cáncer colorrectal

Aproximadamente el 98% de todos los cánceres del intestino grueso son adenocarcinomas. Representan un reto para la profesión médica, ya que suelen nacer de pólipos y producir síntomas relativamente pronto, en una fase generalmente curable mediante resección.

Es una de las neoplasias más frecuentes en los países occidentales, el tercero en varones después de próstata y pulmón; y el segundo en mujeres después del de mama. Cuando se consideran ambos sexos conjuntamente pasa a ser el tumor maligno más frecuente, con una incidencia de 30-50 casos/100000 habitantes. Aparece con mayor frecuencia entre la quinta y la séptima década de vida. El cáncer de recto es más frecuente en varones, mientras que el de colon derecho en mujeres.

Abordaje diagnóstico

El CCR debe sospecharse ante todo paciente que presenta cambios en el ritmo de deposiciones, proctorragia o hematoquecia, o bien anemia crónica por pérdidas ocultas en heces.

·         Diagnostico diferencial con: otras neoplasias, enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis, tuberculosis intestinal, colitis actínica, isquémica o infecciosa, y la angiodisplasia.

Ante sospecha clínica: colonoscopía, que además de objetivar el tumor, permitirá tomar biopsias para su diagnóstico y descartar presencia de lesiones sincrónicas.

En caso de tumores estenosantes que no permitan el paso del endoscopio: enema opaco con doble contraste, o una colonografía por TC o RM.

En caso de presentación aguda con síntomas de obstrucción o perforación intestinal: laparotomía.

Exploraciones complementarias para diagnóstico de extensión: TAC torácica y TAC abdominal.

Factores pronósticos

La supervivencia tras una resección radical es del 40% a los 5 años.

El principal factor pronóstico más importante por sí solo es la extensión del tumor en el momento del diagnóstico, es decir el estadio. En la actualidad el sistema más ampliamente utilizado es la clasificación tumor-ganglios-metástasis (TNM).

Otros factores adicionales asociados a mal pronóstico:

Edad: diagnóstico antes de los 40 añoso después de los 70.

Complicaciones asociadas al tumor: perforación, obstrucción.

Estado general del paciente, tamaño del tumor, afección de órganos adyacentes, grado de diferenciación, invasión vascular, linfática o perineural, concentración sérica de CEA basal.

Métodos de tamizaje

1.      Pruebas de materias fecales, sangre oculta y ADN: los cánceres CCR pueden producir eliminación de sangre y otros componentes que se pueden detectar en las heces mucho antes de aparecer síntomas clínicos.

ü  Pruebas de sangre oculta: prueba de frotis de guayaco. Posibles reacciones falsas positiva.

ü  La prueba de SOMF presenta varios problemas como método de pesquisa, tiene una sensibilidad del 50 60%. Presenta gran variabilidad, y su baja sensibilidad lleva a un número alto de falsos negativos.

ü  Prueba de ADN fecal para CCR: se ha sugerido que la identificación de ADN anormal en muestras fecales puede ser un método de detección temprana. Sin embargo, todavía no se determinan los marcadores moleculares óptimos,y no se conoce aún la factibilidad.

2.      Pruebas de tamizaje: endoscopía y colonografía con TC

ü  Sigmoidoscopía flexible: permite examen directo de la superficie interior del intestino grueso hasta una instancia de alrededor 60cm del margen anal. Puede detectar pólipos y CCRyes también útil para extraer pólipos o tomar muestras. Ventajas: lleva menos tiempo que una colonoscopía; la preparación intestinal también es mas fácily rápida; la morbilidad es despreciable, y no se requiere sedación. Desventajas: el examen solo de colon izquierdo, hace perder lesiones del colon derecho. La sensibilidad es baja para el colon entero y varia de 35 a 70%.

ü  Colonoscopía: permite detección y extracción de pólipos y la biopsia de cáncer en todo el colon.la especificidad y la sensibilidad son altos, 95%. Es el método de elección para pesquisa.

3.      Procedimientos de pesquisa radiográfica:

ü  Enema de bario con doble contraste: si bien permite la evaluación de todo el colon, su sensibilidad y especificidad son inferiores a las de la colonoscopía y colonografía por tac.

ü  Colonografía por tac: muestra construcciones bidimensionales y tridimensionales de la luz del colon. Requiere insuflación con aire para distender el colon al máximo de su tolerancia y preparación catártica del intestino. Tiene alta sensibilidad 93% y especificidad 97%. Una desventaja importante es que no se detectan lesiones planas.

Cáncer de Próstata

Factores de riesgo:

Edad: El cáncer de próstata es muy raro en los hombres menores de 40 años, pero la posibilidad de tener cáncer de próstata aumenta rápidamente después de los 50 años de edad. Aproximadamente 6 de cada 10 casos de cáncer de próstata se detectan en hombres mayores de 65 años.

Raza / etnia: Más frecuente en los hombres de origen africano que en los hombres de otras razas. El cáncer de próstata ocurre con menos frecuencia en hombres asiáticos - americanos e hispanos / latinos que en los blancos no hispanos. Las razones de estas diferencias raciales y étnicas no son claras.

Nacionalidad: El cáncer de próstata es más común en América del Norte, el noroeste de Europa, Australia, y en las islas del Caribe. Es menos común en Asia, África, América Central y América del Sur.

Antecedentes familiares: Representa el 25 % de los casos, siendo el riesgo relativo 2-3 veces mayor cuando existe un familiar de 1° grado afectado, y de 5 cuando existen dos (El riesgo es mayor para los hombres que tienen un hermano con la enfermedad que para los que tienen un padre afectado) El riesgo es mucho mayor para los hombres con varios familiares afectados, particularmente si sus familiares eran jóvenes en el momento en que se diagnostica el cáncer.

Genes: Los científicos han encontrado varios cambios genéticos hereditarios que parecen aumentar el riesgo de cáncer de próstata.

Algunos cambios en los genes heredados aumentan el riesgo de más de un tipo de cáncer. Por ejemplo, heredado mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2.

Dieta: El papel exacto de la dieta en el cáncer de próstata no está claro, pero varios factores han sido estudiados. Los hombres que comen mucha carne roja o productos lácteos altos en grasa parecen tener una probabilidad ligeramente mayor de contraer cáncer de próstata. Estos hombres también tienden a comer menos frutas y verduras, vitamina A y betacarotenos (con alteración en la producción de hormonas sexuales y de los niveles de andrógenos en suero o tejido).

Algunos estudios han sugerido que los hombres que consumen una gran cantidad de calcio (a través de alimentos o suplementos) pueden tener un riesgo más alto de desarrollar cáncer de próstata. La mayoría de los estudios no han encontrado tal relación con los niveles de calcio en la dieta promedio.

Obesidad: Algunos estudios han encontrado que los hombres obesos pueden tener un mayor riesgo de tener cáncer de próstata más avanzado y de morir por cáncer de próstata.

Tabaco:  Algunas investigaciones recientes han relacionado fumar con un posible pequeño aumento en el riesgo de muerte por cáncer de próstata, pero este es un nuevo hallazgo que tendrá que ser confirmada por otros estudios.

Exposición laboral: Existe alguna evidencia de que los bomberos están expuestos a sustancias que pueden aumentar el riesgo.

La inflamación de la próstata: Algunos estudios han sugerido que la prostatitis (inflamación de la próstata) puede estar relacionado con un mayor riesgo de cáncer de próstata.

Infecciones de transmisión sexual: Los investigadores han estudiado para ver si las infecciones de transmisión sexual (como la gonorrea o clamidia) pueden aumentar el riesgo de cáncer de próstata, posiblemente debido a que pueden dar lugar a la inflamación de la próstata. Hasta el momento, los estudios no están de acuerdo, y se ha llegado a ninguna conclusión firme.

Diagnóstico

Tacto Rectal

Metodo fundamental de cribado anual en > 50 años, el carcinoma se siente duro, nodular e irregular. Sensibilidad del 70-85% y especificidad del 98%.

Marcadores Tumorales

Fosfatasa ácida prostática (FAP): especifica, su elevación indica extensión extraprostática (no resulta útil en el diagnostico precoz)

Antigeno prostático especifico (PSA): inespecífico (elevada tasa de falsos positivos), también se eleva en casos de patología benigna (infecciones, HPB, sondaje, etc). Se ha intentado aumentar su especificidad con otros parámetros (densidad de PSA, índice PSA/edad, velocidad del cambio de PSA, PSA libre).

PSA < 4 ng/ml: Poco probable cáncer de próstata

PSA entre 4 y 10 ng/ml: Utilizar otros parámetros e individualizar al pte para decidir la biopsia

PSA > 10 ng/ml: Alta probabilidad de cáncer de próstata

No hay un nivel de PSA por debajo del cual un hombre puede ser informado libre de cáncer de próstata. Más bien, el riesgo de cáncer de próstata, y la de la enfermedad de alto grado, es continua a medida que aumenta PSA.

Se deben considerar los factores que conducen a un aumento del PSA prostático, incluyendo el volumen de la próstata, edad, y la inflamación en lugar de utilizar un nivel absoluto para determinar la necesidad de una biopsia de próstata, teniendo en cuenta que el PSA no es una prueba dicotómica sino más bien una prueba que indica el riesgo de un cáncer perjudicial sobre un continuo. La asociación americana de urología considera aceptable aplazar  y / o evitar la biopsia de próstata en: 1) hombre con una próstata grande, 2) hombre mayor sobre todo en una excelente salud, y 3) en el marco de una sospecha de inflamación prostática, incluso si los niveles de PSA fueran superiores a 3-4ng/mL.

Casi todos los estudios aleatorios que han evaluado la detección de cáncer de próstata basada en PSA han demostrado un beneficio en términos de etapa inferior y el grado de cáncer al momento del diagnóstico. Varios estudios también han puesto de manifiesto una reducción significativa en las tasas de mortalidad de cáncer de próstata atribuibles al screening de base del PSA para el cáncer de próstata.

En el estudio ERSPC, que hasta la fecha incluye el mayor cohorte aleatorio de > 182.000 hombres, evidencia que la mortalidad específica del cáncer de próstata fue significativamente menor en los hombres que se sometieron a screening en comparación con los hombres sin cribaje.

La incidencia de la enfermedad metastásica en el momento de presentación se ha reducido en aproximadamente tres cuartas partes de los EE.UU. desde la llegada de la prueba de PSA. Además, en los datos del ERSPC, el riesgo acumulado de enfermedad metastásica a los 9 a 11 años de seguimiento fue de 31% a 33% menor en el grupo de cribado que en el grupo control.

GUIA DE REFERENCIA

(American Urological Association (AUA) Guideline 2013; Early detection of prostate cancer)

1. El Panel recomienda en contra de la prueba de PSA en hombres menores de 40 años. (Recomendación; Evidencia Grado C)

En este grupo de edad hay una baja prevalencia de cáncer de próstata clínicamente detectable, no hay evidencia que demuestra los beneficios de la detección y probablemente tenga los mismos efectos nocivos del cribaje como en otros grupos de edad. Los estudios basados ​​en la población revelan que la prevalencia del cáncer de próstata en los hombres por debajo de la edad de 40 años en alrededor de 0,1%, con cifras tan bajas como 700 casos notificados al registro SEER entre 2001 y 2007.
Para los hombres menores de 55 años de edad con mayor riesgo (por ejemplo, antecedentes familiares o la raza afroamericana), las decisiones sobre el cribado del cáncer de próstata debe ser individualizada.
Los mayores beneficios del screening parecen estar en hombres de entre 55 y 69 años de edad.
Además, los intervalos para rescreening pueden ser individualizados por un nivel de PSA de base.
Algunos hombres mayores de 70 años que se encuentran en excelente estado de salud pueden beneficiarse de la detección del cáncer de próstata. Hombres mayores de 70 años tienen una alta prevalencia de cáncer de próstata, pero también tienen un mayor riesgo de enfermedades en competencia y sobrediagnóstico en comparación con los más jóvenes. En el ensayo aleatorio ERSPC de selección, no había indicios de una reducción de la mortalidad entre los hombres de 70 años o mayores.
Además, para los hombres mayores de 70 años y, especialmente, por encima de la edad de 74 años, donde no hay evidencia directa de un beneficio de la detección, si se elige el cribado, un disparador superior PSA podría reducir los efectos nocivos del cribaje por someter solamente a biopsia a los hombres que tienen más probabilidades de albergar un fenotipo letal y beneficiarse más del tratamiento
Cáncer de pulmón
FACTORES DE RIESGO

Síntomas	Signos	Laboratorio
Constitucionales: pérdida de peso Musculoesqueléticos: dolor oséo,dolor torácico. Neurológicos: cefalea, síncope, convulsiones, alt de conducta	Adenopatías Disfonía Compresión de VCS Hepatomegalia Dolor óseo a la palpación Lesiones cutáneas Papiledema	Hto V <40; M<35 Fal elevada, enzimas hepáticas hipercalcemia Hipoalbuminuria

2. El Panel no recomienda el cribado de rutina en hombres entre edades de 40 a 54 años con riesgo promedio. (Recomendación; Evidencia Grado C)

3. Para hombres entre 55 y 69 años, el Grupo reconoce que la decisión de someterse a la prueba de PSA incluye analizar los beneficios de la prevención de la mortalidad por cáncer de próstata (1 hombre por cada 1.000 hombres examinados por más de una década), contra los daños potenciales conocidos asociados con el screening y el tratamiento. Por esta razón, el grupo recomienda insistentemente compartir la toma de decisiones con los hombres en la edad de 55 a 69 años que están considerando la prueba de PSA, y proceder sobre la base de los valores y preferencias de cada hombre. (Estándar; Evidencia Grado B)

4. Para reducir los daños del screening, un intervalo de detección de rutina de dos años o más pueden ser preferibles al screening anual en aquellos hombres que han participado en la toma de decisiones compartida y han decidido sobre el cribado. En comparación con el cribado anual, se espera que los intervalos de cribado de dos años, conserven la mayoría de los beneficios y reduzcan el sobrediagnóstico y los falsos positivos. (Opción; Evidencia Grado C)

5. El Panel no recomienda el cribado de rutina de PSA en hombres mayores de 70 años o en hombres con menos de 10 o 15 años de esperanza de vida. (Recomendación; Evidencia Grado C)

Pruebas de Imágenes

Ecografía transrectal: evidencia nódulos hipoecoicos. Útil para la estatificación local (afección capsular, de vesículas seminales, cuello vesical o recto). Sensibilidad del 90% y especificidad del 40-60% (tasa elevada de falsos positivos).

TAC y RNM: estatificación ganglionar y valoración de metástasis a distancia (1° metástasis buscar en ganglios linfáticos de las cadenas obturatrices e iliacas).

Gammagrafía Ósea

Detección de metástasis óseas. Debe realizarse cuando se sospeche metástasis (Gleason > 8, PSA > 20)

Biopsia Prostática

Confirmación del diagnóstico. Siempre que exista una anormalidad en el tacto rectal, elevación en los marcadores tumorales o alteración en las pruebas de imágenes. Toma de 6-10 muestras de las áreas apical, media y periférica de los dos lados de la próstata.

Pronóstico

El 99% de las muertes por cáncer de próstata se produce por encima de la edad de 54 años.

De acuerdo con los datos más recientes, incluyendo todas las etapas del cáncer de próstata:

La tasa de supervivencia relativa a 5 años es superior al 99%

La tasa relativa de supervivencia a 10 años es del 98%

La tasa de supervivencia relativa a 15 años es del 93%

Tasas de supervivencia por etapa

El Instituto Nacional del Cáncer (NCI) mantiene una gran base de datos nacional sobre estadísticas de supervivencia para los diferentes tipos de cáncer.

Etapa local significa que no hay ninguna señal de que el cáncer se ha diseminado fuera de la próstata. Esto corresponde en las etapas AJCC I y II. Aproximadamente 4 de cada 5 cánceres de próstata se encuentran en esta etapa temprana.

Etapa Regional significa que el cáncer se ha propagado desde la próstata a áreas cercanas. Esto incluye los cánceres en estadio III y IV de los cánceres en etapas que no se han propagado a partes distantes del cuerpo, como los tumores T4 y cánceres que se han diseminado a los ganglios linfáticos cercanos (N1).

Etapa distante incluye el resto de los cánceres en etapa IV - todos los cánceres que se han diseminado a los ganglios linfáticos distantes, huesos u otros órganos (M1).

Etapa

Tasa de supervivencia relativa a 5 años

Local: 100%

Regional: 100%

Distante: 28%

Carcinoma de mama

Introducción

ü  Es una neoplasia maligna de origen epitelial

ü  Neoplasia maligna más común de la mama

ü  Neoplasia maligna no cutánea más común en mujeres

ü  Principal causa de muerte en mujeres entre 40 – 50 años.

ü  El 80% son esporádicos. 5-15% hereditarios

ü  El 85% se presenta en mayores de 50 años

Metodología diagnóstica: se basa en múltiples aspectos:

1.      Presentación clínica

2.      Factores de riesgo

3.      Examen físico mamario

4.      Mamografía

5.      Citología

6.      Biopsia

1)      Presentación clínica:

ü  Masa palpable

ü  Secreción por pezón

ü  mastalgia

ü  Retracciones del pezón

ü  Asimetrías

2)      Factores de riesgo:

ü  Edad : mayores de 50 años

ü  Antecedentes familiares: carcinoma en familiar de primer grado (madre, hermana, hija)

ü  Antecedentes personales: lesiones proliferativas o carcinoma de mama  previo

ü  Exposición a estimulo estrogénico: terapia hormonal en posmenopausia

ü  Nuliparidad

ü  Menarquía antes de los 11 años

ü  Raza: menor incidencia en afroamericanas

ü  Antecedente de cáncer de endometrio

ü  Ejercicio

3)      Examen físico mamario:

ü  Autoexamen

ü  Examen médico: realizar con paciente sentada o de pie y acostada. Revisar primero con brazos al costado del cuerpo y luego elevando los bazos. Se debe palpar los 4 cuadrantes de la mama y la axila

4)      Mamografía:

ü  Screening: cuando se realiza a una mujer sana para control (paciente asintomática)

ü  Diagnostica: cuando se realiza a una mujer que en el examen físico se encontró algún signo o es sintomática.

Es eficaz como método de screening ya que DISMINUYE LA MORTALIDAD POR CANCER DE MAMA

Se debe realizar una mamografía de base a los 40 años y luego cada 1-2 años según riesgo.

A partir de los 50 años se debe realizar de forma anual.

Si tiene antecedentes en familiares  de primer grado se recomienda empezar 10 años antes de la edad de presentación del cáncer en el familiar más cercano.

5)      Citología: estudio citológico de derrames por pezón o  de líquido de punción aspirativa de nódulos sólidos.

6)      Biopsia: certifica el diagnostico. Es imprescindible su realización antes de instituir cualquier tipo de tratamiento

Factores pronostico

1)      PRINCIPALES:

ü  Carcinoma invasor o carcinoma in situ

ü  Metástasis a distancia

ü  Metástasis ganglionares: factor pronostico mas importante en ausencia de metástasis a distancia.

ü  Tamaño tumoral: segundo factor pronostico mas importante, independiente del estado de los ganglios

ü  Enfermedad localmente avanzada

ü  Carcinoma inflamatorio

2)      MENORES: se utilizan para decidir entre los regímenes de quimioterapia y/u hormonoterapia

ü  Receptores de estrógenos y progesterona

ü  HER2/neu

ü  Subtipo histológico: carcinoma tipo NOS tiene peor pronóstico que los subtipos específicos

ü  Invasión linfovascular: peor pronóstico con la presencia de células tumorales en vasos linfáticos o capilares que rodean al tumor.

ü  Grado tumoral:  I) Mejor pronostico

                        II) Pronostico intermedio

                        III) Peor pronostico

Cáncer de Pulmón

Introducción

EPIDEMIOLOGIA

En el mundo es el cáncer más común en el hombre y aumenta progresivamente en la mujer siendo su incidencia mayor que la suma del colorectal, cervical y mamario. En el 2001, causó más de 1 millón de muertes y la incidencia se estima que aumenta 0.5% anualmente.

En la Argentina la incidencia del cáncer de pulmón es de 10.296 casos (9.8%). Estos datos lo ubican en el cuarto lugar en ambos sexos afectando sobre todo a personas entre 60 y 65 años (menos del 15% de los casos acontecen en personas menores de 30 años). Sin distinción de sexos, es el cáncer que más mortalidad genera y si se diferencia por sexo la mortalidad por este cáncer se encuentra en primer lugar para varones y en tercer lugar para las mujeres (luego de mama y colon-recto).

Al momento del diagnostico, solo el 20% tiene enfermedad localizada.

Humo de tabaco:

Es el factor de riesgo más importante, cuanto mayor es la exposición al humo, mayor es el riesgo de tener en algún momento cáncer de pulmón.

El 90% de los pacientes con Cáncer de pulmón de cualquier tipo fuma cigarrillos de forma activa o ha fumado. El riesgo relativo se eleva 13 veces en fumadores activos y 1.5 veces en pasivos.

Si el riesgo de morir por Cáncer de pulmón en no fumadores es de 1, en los fumadores aumenta hasta 56 veces. (Doll y Peto BMJ 1976)

Contaminación del aire:

Este factor puede aumentar levemente el riesgo de cáncer de pulmón (ej: radón). El riesgo por contaminación del aire es mayor para los fumadores.

Exposición a sustancias nocivas:

Las personas que trabajan en la industria de la construcción, química y minera pueden estar expuestas a gases radioactivos y otras sustancias como asbesto, arsénico, cromo, níquel, hollín, alquitrán, berilio, hierro, radiaciones ionizantes, amianto, etc. razón por la cual tienen mayor riesgo de padecer cáncer de pulmón. Dicho riesgo es aún mayor en quienes fuman.

Antecedentes familiares:

Las personas con padre, madre, hermano o hermana que padecieron cáncer de pulmón pueden tener un leve aumento en el riesgo, aunque no fumen.

Deben existir entre 10 y 20 mutaciones antes que el tumor sea clínicamente aparente, los genes están presentes normalmente en algunos cromosomas, que se activan, permitiendo el descontrol en el crecimiento celular. Existen seis familias de oncogenes activados relacionados:

Mayor  relevancia tiene los oncogenes ras y oncogenes myc.

Oncogenes myc (c-kit, mync, mycl, p53, 3p, rb y bcl2) mayor relación con carcinoma de células pequeñas

Oncogenes ras (EGFR2, KRAS, p53 y p16INK4a) mayor relación con carcinoma no células pequeñas

Antecedentes personales:

Las personas que ya han tenido cáncer de pulmón tienen mayor riesgo de padecer un segundo tumor de pulmón. Las cicatrices de TBC, infartos antiguos, heridas, cuerpos extraños de metal, etc. Son factores de riesgo para producir cáncer de pulmón (histológicamente suelen ser adenocarcinomas)

Edad mayor de 65 años:

El cáncer de pulmón se diagnostica frecuentemente en personas mayores de 65 años.

Metodologia diagnóstica

1)    Diagnostico clínico:

La presencia de síntomas es un reflejo de enfermedad avanzada y conlleva un pronóstico desfavorable. Los síntomas pueden deberse a:

·         Manifestaciones del propio tumor: tos, expectoración, hemoptisis, fiebre.

·         Manifestaciones debidas a la extensión intratorácica: puede haber afectación vascular, de ganglios linfáticos, nerviosa, pleural y de la pared torácica, y visceral. Los signos y síntomas pueden ser dolor en el hombro que se irradia al brazo (por afeccion del plexo braquial, síndrome de horner (enoftalmos, ptosis palpebral y miosis unilateral con anhidrosis de la hemicara y la extremidad superior, por afección del ganglio estrellado), disfonía (por parálisis de cuerdas vocales por afección del nervio laríngeo recurrente), dolor torácico persistente mal localizado, síntomas de derrame pleural, síndrome de la vena cava superior (por compresión)

·         Manifestaciones debidas a extensión extratorácica: las localizaciones más frecuentes de metástasis son SNC, hueso, hígado, glándula suprarrenal y pleura.

-          Metástasis en SNC: los síntomas pueden ser por aumento de la presión intracraneana (cefalea, nauseas, vómitos, cambios de conducta) o síntomas focales (hemiparesia)

-          Metástasis óseas: afectan a los huesos del esqueleto axial. Se presentan con dolor localizado, aumento de la fosfatasa alcalina o hipercalcemia.

-          Metástasis en glándula suprarrenal: suelen clínicamente silentes.

-          Metástasis hepática: epigastralgia, fiebre y aumento de transaminasas y fosfatasa alcalina.

·         Manifestaciones debidas a sindromes paraneoplásicos: pueden ser endocrinos (síndrome de Cushing,  secreción inadecuada de ADH, hipercalcemia, ginecomastia) neurológicos (neuropatías periféricas, mononeuritis múltiple) hematológicos (anemia, policitemia, reacción leucoeritroblástica, trombocitosis, eosinofilia) esqueléticos (acropaquia, osteoartropatía hipertrofiante).

2)    Exploraciones complementarias

·         Radiografia de tórax: los signos radiográficos más comunes son el ensanchamiento hiliar (por el tumor o por la presencia de adenopatías mediastinicas) y la atelectasia.

Hay diversos patrones radiográficos que pueden hacer sospechar el tipo histológico concreto: el carcinoma de células pequeñas tiene una localización perihiliar en el 80% de los casos y se asocia a adenopatías mediastinicas. El carcinoma escamoso puede manifestarse como una masa central de gran tamaño que a menudo se cavita. El adenocarcinoma se presenta frecuentemente como un nódulo o masa de distribución periférica y ocasional presencia de broncograma aéreo.

·         TAC de torax: es la técnica de elección para la evaluación de la lesión neoplásica y su extensión intratorácica. Permite definir el tamaño, la localización y las características de la lesión primaria, identificar lesiones adicionales no evidenciadas en la radiografía simple y definir las relaciones con estructuras anatómicas vecinas.

La inyección i.v de contraste ayuda a la detección de adenopatías mediastínicas y posibles metástasis hepáticas.

  

·         Fibrobroncoscopía: es fundamental en la evaluación de la extensión de la enfermedad al definir la relación existente entre el tumor y las estructuras anatómicas vecinas y permite la confirmación histológica.

La rentabilidad diagnostica es optima cuando se realizan 3 a 4 biopsias y se combinan con el estudio citológico del broncoaspirado y del cepillado bronquial. En los tumores periféricos y en la linfangitis carcinomatosa es útil la realización de biopsias transbronquiales y de lavado broncoalveolar.

·         Punción pulmonar transparietal: guiada a través de la TAC, es la técnica diagnostica de elección en los casos en que la fibrobroncoscopía no aporta el diagnostico, como sucede a menudo en los nódulos periféricos.

Factores pronósticos

Uno de los principales factores pronósticos es determinar sise trata de un carcinoma de células pequeñas, o de un carcinoma que no es de células pequeñas; ya que éste último es un tumor de extrema malignidad.

A partir de aquí se debe evaluar la extensión de ambos tipos:

·         Evaluación de la extensión tumoral en el carcinoma que no es de células pequeñas

En este tipo de tumor la mejor opción terapéutica es la exéresis quirúrgica. Para determinar la extensión tumoral se han de realizar exploraciones complementarias encaminadas a descartar la invasión tumoral mediastínica o la presencia de metástasis a distancia, que contraindiquen la cirugía con intención curativa.

1.      Evaluación de la extensión tumoral intratorácica: la TC torácica permite evaluar la extensión mediastínica; se considera una adenopatía patológica cuando el diámetro menor es superior a 1 cm. La RM es superior a la TAC en el estudio de la vena cava superior, las arterias pulmonares y el corazón, y en la valoración de los tumores apicales.

2.      Evaluación de la extensión tumoral extratorácica: aunque el 50% de los pacientes con cáncer de pulmón presenta metástasis en el momento del diagnóstico, su búsqueda dependerá en gran medida de la semiología y de los datos analíticos.

Datos semiológicos y de laboratorio indicativos de metástasis en el cáncer de pulmón

La realización sistemática de cortes abdominales con TC de tórax permite detectar la presencia de metástasis suprarrenales y diferenciarlas de los adenomas que suelen tener grasa en su interior. Las metástasis hepáticas deben sospecharse ante la presencia de hepatomegalia y cuando las enzimas hepáticas están elevadas.

Se practicará gammagrafía ósea en presencia de dolores óseos o cuando existan datos que hagan sospechar enfermedad como hipercalcemia, fal aumentada, sme constitucional o hipoalbuminemia. La PET ha reemplazado a la gammagrafía dado que permite evaluar la presencia de metástasis en otros órganos.

La TC cerebral está indicada cuando existe signo sintomatología neurológica.

El descenso de albúmina plasmática y del hto sugiere enfermedad evolucionada. Se han empleado diversas sustancias como marcadores. Destaca el antígeno carcinoembrionario que está elevado en el 70%y la enolasa neuroespecífica. La PET debería realizarse en todos los pacientes candidatos a resección pulmonar, ya que detecta en un 15% metástasis silentes.

Clasificación TNM

Agrupa los casos de cáncer pulmonar según la extensión de la enfermedad neoplásica. T: se refiere al tumor primario y el número acompañante describe el tamaño del mismo, la invasión de estructuras vecinas o ambos. N: se centra en los ganglios linfáticos y el correspondiente número describe el grado de extensión. M: con su respectivo número describe la presencia o ausencia de metástasis a distancia.

Evaluación de la capacidad funcional respiratoria

Dado el hábito tabáquico, los pacientes con cáncer de pulmón presentan a menudo epoc asociada. Por ello en los pacientes candidatos a resección pulmonar es obligado realizar un estudio funcional respiratorio completo. Se considera que los pacientes con un FEV1 y una DCLO superiores al 60% pueden someterse a una neumonectomía. Cuando la FEV1 es inferior al 60%, la realización de una gammagrafía de perfusión pulmonar cuantificada, permitirá predecir el FEV1 residual posquirúrgico. En los pacientes con un FEV1 postoperatorio previsto mayor o igual a 40% está indicada la neumonectomía. En los casos restantes, el riesgo quirúrgico es muy elevado y deben plantearse otras opciones terapéuticas.

·         Evaluación de la extensión tumoral en el carcinoma de células pequeñas

Se utiliza la clasificación TNM en éste tipo de tumor, ya que tiene mejor estratificación pronóstica. Dada la capacidad de diseminación del carcinoma de células pequeñas, el estudio de extensión debe incluir TC de tórax, una TC cerebral y una PET.